Formulir Komplain

1. Formulir ini diisi dan ditandatangani oleh Nasabah pengadu keluhan
2. Lengkapi dan tanda tangani formulir keluhan ini
3. Kembalikan formulir ini kepada bagian penangangan keluhan perusahaan
4. Dalam proses pengajuan keluhan ini wajib menyertakan fotokopi kartu identitas diri yang masih berlaku
5. Wajib melampirkan Surat Kuasa asli apabila penyampaian keluhan dikuasakan oleh pemegang polis

Tertanggung/Tertanggung Ulang setuju bahwa setiap komunikasi, informasi yang dikumpulkan atau disimpan oleh Penanggung/Penanggung Ulang baik yang tercantum dalam aplikasi atau diperoleh dengan cara lain, dapat digunakan dan diungkapkan kepada individu/perusahaan terkait atau pihak ketiga independen lainnya (di dalam atau luar Indonesia) yang terafiliasi dengan Penanggung/Penanggung Ulang, pihak-pihak mana yang terikat dengan kewajiban kerahasiaan dan/atau yang telah menandatangani perjanjian kerahasiaan dengan Penanggung/Penanggung Ulang, untuk setiap hal yang berhubungan dengan aplikasi Tertanggung/Tertanggung Ulang dan setiap polis yang diterbitkan, dalam rangka untuk memberikan saran atau informasi terkait produk, pelayanan klaim dan polis, dan juga dalam rangka memberikan pelayanan kepada Tertanggung/Tertanggung Ulang sehubungan dengan polis Tertanggung/Tertanggung Ulang.

Harap lengkapi detail di bawah ini untuk mengajukan tanggapan Anda secara online.

* = Harus diisi

Informasi Umum Nasabah

** Wajib melampirkan surat kuasa asli apabila penyampaian keluhan dikuasakan oleh pemegang polis / Tertanggung / Penerima Manfaat

Unggah Lampiran

Unggah KTP dan/atau surat kuasa di sini